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WEB予約フォーム

こちらのページはKU歯科クリニックの
銀座・渋谷・新宿・三軒茶屋・赤坂・青物横丁・田町三田の医院のＷＥＢ予約フォームです。
他の歯科医院とお間違いのないようお願いいたします。
診療時間・休診日を確認の上、下記のWEB予約フォームよりご予約ください。

前日・当日の御予約の場合は、直接医院へお電話をお願いいたします。

ご予約の変更やキャンセルの場合は
0120-66-2118
までご連絡をお願い致します。

ご予約確認後、担当よりお電話にてご連絡させていただく場合がございます。

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    希望日

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    希望日

    希望時間

    第三希望日時

    希望日

    希望時間

    • 上記ご要望の日時を、当院で確認した後、 E-mailにてご連絡差し上げます。

    • 時間帯のご要望が上記で示せない場合は、下の備考欄にご記入ください。

    • 当院の診療日時をご確認ください。

    • 1日以上のゆとりをもってご送信ください。

    • 希望時間は、診療内容によっては1時間前までとさせていただくこともあります。

    受診内容（必須）

    備考

    送信完了メールをご確認ください

    当院のWEB予約フォームよりご予約いただきましてありがとうございます。
    以下の場合は、直接当院へご連絡をいただけますと幸いです。

      • ご予約フォームの送信が完了後、お問い合わせ内容のメールが送られてこないとき
      • ご予約フォーム送信後、当院よりご連絡が3日経過してもないとき
      • 予約の変更、キャンセルのとき

    上記に該当がある場合は、大変お手数ですが、当院までご連絡いただければと思います。

    連絡先：0120-66-2118